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股骨髓内针治疗股骨粗隆下骨折的临床体会
2013-03-14 10:02  

股骨髓内针治疗股骨粗隆下骨折的临床体会

马建国 张凤桐 冯学武 李尚鹏

摘要目的:通过用股骨重建髓内钉治疗股骨粗隆下粉碎骨折评价股骨重建髓内针治疗粗隆下骨折的效果。方法:选取我们2008-01~2010-12创伤引起的小粗隆平面的粗隆下骨折35例(36个肢体)用重建髓内钉 (Smith-Nephew Co Recon-Nail)治疗股骨粗隆下粉碎性骨折。麻醉后置牵引床,在G型臂透视下采取闭合复位,常规置入重建髓内钉,透视见骨折对位、对线良好,髓内钉位置、深度合适后远近段采用静力锁定。结果:平均随访时间14个月(5-24个月),除1例骨折不愈合其它骨折全部愈合。愈合时间平均12周(7-21周)。结论:股骨重建髓内针对于治疗骨折达小粗隆平面的粉碎的粗隆下骨折是一种良好的治疗方法。

主题词:股骨粗隆下;骨折;重建髓内钉;治疗。

股骨粗隆下骨折是发生在股骨小粗隆下缘至股骨中上1/3之间的骨折,骨折线有时近端延伸至大粗隆,远端延伸至股骨干中下1/3。保守治疗畸形和不愈合的发生率高,适合于手术治疗。最常用的髓外固定方法是切开复位角钢板或髋部动力加压螺丝钉(DHS)和髁部动力加压螺丝钉(DCS)固定,但对于内侧结构不完整的粗隆下骨折,髓外固定治疗需要植骨重建内侧结构,手术损伤大,感染率高,而且内固定失败率高,没有锁定功能的髓内固定短缩和旋转畸形发生率高。虽然第一代带锁髓内针闭合治疗粗隆下骨折取得了良好的效果,但适用于小粗隆下2cm的粗隆下骨折。我们从2008-01~2010-12应用第二代髓内针即股骨重建髓内针(Smith-Nephew Co生产)闭合治疗了35例(36个肢体)创伤引起的涉及到小粗隆和小粗隆水平粉碎的粗隆下骨折,取得了良好效果。

1材料与方法

1.1 临床资料

我们从2008-01~2010-12用股骨重建髓内钉共治疗股骨粗隆下骨折35例,36个肢体,男33例,女2例。左侧19例,右侧15例,双侧1例。年龄从25~75岁,平均41岁。均为闭合骨折。粗隆下骨折的部位都属于Filding I型。骨折类型按Seinsheimer分类,IIA型 1例,IIC型 3例,IIIA型9例,III B型5例,IV型8例,V型10例。其中II A型小粗隆骨折合并股骨干中段骨折,II C型骨折全都是涉及到小粗隆的螺旋型骨折。骨折粉碎程度按Winquist分型,I型3例,II型4例,III型10例,IV型19例。合并其它部位骨折12例:胸部损伤2例,腹部损伤1例,同侧股骨颈骨折1例,同侧骨盆骨折5例,对侧粗隆间骨折1例,对侧粗隆下骨折1例,对侧股骨干合并股骨颈骨折1例,同侧胫骨平台骨折1例,同侧胫腓骨骨折2例,上肢损伤3例。受伤原因,车祸20例,坠落伤6例,塌方砸伤1例,摔伤9例。高能量损伤27例(75%),低能量损伤9例(25%)。受伤到手术时间平均10天(2-36天),超过3周者手术2例,超过2周手术者4例,其余都在2周内手术。超过2周手术的病人的原因:一是来院就诊时间晚;二是治疗其它合并的损伤。

1.2手术方法

术前进行胫骨结节骨牵引,维持肢体的长度,同时测量对侧肢体的长度。拍摄骨盆正位片,以除外骨盆骨折并测量对侧的颈干角。

手术在骨科牵引床上进行,采取仰卧位,在G型臂监视下操作,闭合复位骨折穿入髓内针,近端锁定1~2枚6.4mm螺丝钉,远端锁定1-2枚5.0mm螺丝钉,所有病人都采用静力锁定,所有病人都没有扩髓。术后勿需外固定和牵引,即刻髋、膝关节的屈伸功能锻炼,3天后扶双拐下地行走,患肢不负重。4~6周逐渐负重,骨折愈合后完全负重。术后18个月到24个月取出髓内针。

2

2.1一般情况分析

手术时间平均160分钟,时间是从把病人放置于牵引床上至皮肤缝合完毕。平均出血440ml。最常用的髓内针直径是10mm(10-12mm)占80%。32个病人近端安置2枚锁钉。近端锁钉长度从75mm至100mm,最常用的锁钉是90mm。术中4例因髓内针进入太浅,近端只能用1枚锁钉。

随访时间平均14个月(5~24个月),术后无感染和深静脉血栓和脂肪栓塞综合症发生,1例坐骨神经不全损伤,术后2个月完全恢复;1例发生髓内针在近端锁钉孔处断裂,无近端锁钉退出和断裂和切割股骨头,未发现股骨头缺血坏死;患肢膝关节功能和髋关节功能正常,有2例有1~2cm的肢体短缩,无肢体旋转畸形;2例病人主诉是跛行患肢短,所有病人行走均无需辅助物。髋部不适是病人最常见的主诉。

2.2 X片分析

固定以后的颈干角平均132.5,对侧平均134.5,4例有5-10度内翻,2例有10-15内翻,没有外翻复位。超过8cm长螺旋型骨折的复位都不能达到满意,但能达到满意的愈合。髓内针入点分为梨状窝23例,大粗隆顶点10例,和大粗隆顶点外侧3例。入点在大粗隆顶点外侧都发生髋内翻。

2.3骨折愈合

1例骨折不愈合,在术后7个月髓内针断裂。其余都愈合。愈合时间平均12周(7-21周),骨折愈合和骨折粉碎程度关系不成比例,骨折愈合与伤后内固定时间早晚关系不大。术后所有患者可以完全负重行走。

3

股骨粗隆下骨折的范围是从小粗隆下缘到股骨干中上1/3。是一个高机械应力的集中的区域。由于粗隆下骨折生物力学的特点,粗隆下骨折的治疗现在首选间接复位技术,而不是以前所采用的解剖复位和重建内侧支撑的方法1。闭合复位带锁髓内针的固定可以避免以前切开复位重建内侧结构,手术出血少,创伤小,不用植骨。骨折愈合快,骨痂质量好。过去用角钢板或DHS或DCS固定内侧结构粉碎的粗隆下骨折,需切开复位植骨重建内侧结构,损伤大,出血多,有一定的感染和不愈合率,迟延愈合和不愈合会导致内固定失效。带锁髓内针同DHS相比内固定的力臂减小,减少了对内固定的应力,闭合复位不干扰骨折端的血运保证了骨折的正常愈合。从而使内固定失效率降低,同时由于髓内针的弹性固定形成的骨痂质量好可以预防对于外侧钢板固定后引起的内固定取出后再骨折6。于是有作者用普通带锁髓内针治疗粗隆下骨折,取得了良好的效果45。对于小粗隆下2cm低位粗隆下骨折的治疗,第一代带锁髓内针治疗的效果是满意的45。但是对于小粗隆平面甚至涉及到粗隆间的高位粗隆下骨折的治疗则无能为力,第二代带锁髓内针是治疗这类骨折的有效方法2。最近先后有多位作者用这种方法治疗了这类骨折36789。,临床上取得了良好效果。

股骨重建髓内针同普通带锁髓内针比较,因为近端壁加厚它有更强的抗弯曲和抗剪力的能力,近端锁定在股骨颈2枚6.4mm的螺丝钉,能固定涉及到小粗隆甚至粗隆间的粗隆下骨折,避免了近端锁钉的断裂。从理论上是理想的内固定2。当重建髓内针用于节段性粗隆下骨折时,它可以恢复正常股骨70%的折弯强度和30%的扭转强度,而普通髓内针只有2%,它的轴向负荷可以达到体重的4-5倍6

本组骨折除1例骨折不愈合外其余全部愈合,愈合率98%。愈合时间平均12周(7-21周),Bruce等报告平均愈合时间是13.5周,本组有一例双侧粗隆下骨折,一侧II A型,用普通带锁髓内针固定,另一侧III A型,用股骨重建髓内针固定,两侧都在7周愈合。虽然骨折愈合的时间与伤后至手术的时间关系不大,全是我们建议手术时机最好在2周内,一是时间超过3周,闭合复位困难,二是可能引起神经损伤,本组一例坐骨神经损伤是在伤后36天手术进行。文献也有损伤的报告。

Bruce等在他的文章特别提到髋内翻的问题,认为髋内翻是粗隆下骨折最常见的并发症。根本原因是外展肌对股骨折端的牵拉,另外,在插入髓内针是骨折远端不能内收。预防的办法是用复位巾钳夹住骨折近端内旋内收骨折。Bruce等用重建髓内针治疗45例髋内翻的发生率6%(5-10度。。3。本组有4例5-10度的内翻和2例10-15的内翻,占17%。一股人为小于10度。。的髋内翻是可以接受的。本组有2例颈干角的度数比健侧小10度。。,都是III A型,原因是入点在大粗隆顶点外,内侧支撑结构不完整,不能矫正髓内针的方向,髓内针没能沿近端外侧皮质进入髓腔,而是斜行进入骨折远端。II C和III B型的骨折颈干角同对侧一样。IV和V型有4例发生5-10度。。内翻。

入点:正确的入点是治疗股骨粗隆下骨折的关键,也是技术操作中一个难点。由于骨折屈曲外展外旋,很难准确选择梨状窝作为入点和在股骨解剖轴线上开髓,必须在G型臂观察正侧位两个平面证实。有两种方法可以减少这种困难,一是内收躯干,二是在股骨颈内插入斯氏针内收骨折近端。本组病例入点分为三种,梨状窝和大粗隆顶点和大粗隆顶点外侧,大粗隆顶点和梨状窝的入点的结果是满意的。但是在大粗隆外侧作为入点,就会引起内翻复位。如果在接近入点和入点部位处有骨折,就应该引起注意,特别在Seinsheimer V型中,骨折线延伸至大粗隆,入点就会从骨折线进入。如果仔细操作就不会造成大粗隆的劈裂。

复位:对于粗隆下骨折用闭合带锁髓内针另外一个难点是闭合复位。对于高位粉碎的粗隆下骨折试图通过髓内针撬拨骨折近端进行复位是无用的和危险的,有可能造入点周围的骨折。建议用复位巾钳夹住近端骨折复位。我们通过在股骨颈插入一枚粗斯氏针来内收骨折近端达到复位,效果满意。

对于粉碎粗隆下骨折另外一个问题是肢体的长度和轴线。肢体的长度通过肢体的测量确定,肢体轴线的判断简单的方法是测量髂前上棘至第1.2足趾通过髌骨中点。还可以通过C型臂来确定,方法是使股骨内外髁重叠,然后比较正常和患侧小粗隆的大小。

多篇文献报到近端锁定有一定比例的误锁39。晚期发现会造成肢体短缩和旋转等严重的并发症。本组1例2枚锁钉中1枚误锁,在术中发现得以矫正。值得注意的是在锁定孔周围有骨折线就容易出现这个问题。特别是在股外后皮质骨折,骨折近端向前移位近端锁钉就会从股骨颈后侧进入股骨头内。应当避免这种锁定9。近端锁钉的正确安置需要在透视下观察锁钉在股骨头的位置,正位近端锁钉应位于股骨头中下1/3,侧位位于中心。我们的经验是当在股骨头锁定2枚螺丝钉时,在正侧位2枚螺丝钉不平行时其中1枚锁钉必定误锁,应仔细检查侧位钉的位置,进行纠正。

对于远端锁钉采取静力锁定,可以防止肢体的旋转和短缩。不主张在骨折愈合前动力化,可以在骨折愈合后取髓内针前,取出远端锁钉以达到改善骨痂质量的目的。

我们对于Seinsheimer V型骨折中大粗隆骨折没有采取附加的内固定,术后未发现骨折再移位,骨折顺利愈合。病人术后没有不适。

晚期并发症有粗隆部位入点发生异位骨化,见于V型的病人,病人无不适主诉,髋关节活动正常。过去文献没有报道。可能与大粗隆骨折没有固定有关。

本组病例有1例髓内针断裂,发生在Seinsheimer II C型,断针部位在近端锁钉也处而且在骨折线部位。原因是骨折没有愈合前,没有定期复查,患者早期负重。没有锁钉断裂和退出。从以前的文献报告中,锁定断裂的重要原因在于骨折在X线愈合前患肢完全负重4〕〔9,所以我们建议在骨折愈合前,患肢不能完全负重,必须定期复查。

用重建髓内针治疗股骨粗隆下骨折的不成功,大部分是术中错误引起。术中面临的主要问题包括:闭合复位方法,较高的内固定技术、技巧要求,以及影像导航技术的辅助。医生应当选择一个正确的入点,注意近端锁钉的安置和长度,以及肢体的长度和旋转。术中并发症通过G型臂的观察可以减少。特别注意骨折复位的质量近端锁钉的安置。

四、结

股骨重建髓内针对于治疗骨折达到小粗隆平面的粉碎的粗隆下骨折是一种良好的治疗方法,它为粗隆上部位骨折提供了强大的稳定性,不切开骨折端,出血少,损伤少。选择正确的入点,做到良好的复位,正确安置近端锁钉必定得到一个好结果。

参考文献

1.Muller M. Manual of internal fixation.

2.Wheeler D L; Thomas J Croy, MD; Conparison of reconstruction nails for high subtrochanteric femur fracture fixation. Clin Orthop. 1997.338:231-238.

3.Frech B G.,Paul Tometta, III.MD, Use of an interlocked cephalomedullary nail for subtrochanteric fracture stabilization. Clin Orthop, 1998;348:95-100.

4.Chi-Chuan W, Chun-Hsiung S, Zhon-Liau L. Subtrochanteric fractures treated with interlocking nailing. J. Trauma 1991;31:326-333.

5.Wiss DA, Brien WW. Subtrochanteric fractures of the femur. Results of treatment by interlocking nailing. Clin. Orthop. 1992;283:231-236.

7.Coleman NP, Greenough CG, Warren PJ, etal,Burnett R:Technical aspects of the use of Ressel-taylor reconstruction nail. Injury 1991,22:89-92.

8.Gibbons CL, Gregg-Smih SJ, Carrell TW,et al.Use of the Russell-Taylor reconstruction nail in femoral shaft fractures. Injury 26:389-392,1995.

9.Boss WJ, Corces A, Anderson LD: A preliminary experience with the Russell-Taylor reconstruction nail for complex femoral fractures. J Trauma 1991,32;71-76.

马建国 陕西省延安市宝塔区人民医院骨科 716000 电话18209118382 电子邮箱:814405411@QQ.com

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