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2014年---2015年延安市城乡居民
2015-04-09 16:21  

基本医疗保险实施办法

 

一、医疗保险待遇

   1、2014年12月1日起,对参保城乡居民(不包含学生、婴幼儿)建立门诊个人账户,每人每年划60元,实行家庭成员通用,年终结余可结转下年度使用,同时停止执行普通门诊统筹报销政策。

   2、城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准,按照我市城镇职工基本医疗保险规定执行。乙类药品,个人先自付20%后,再按规定报销;陕劳社发【2007】112号文件规定的基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目,个人先自付30%后,再按规定报销;使用进口医用材料全部自付。

   3、各定点医院起付线和报销比例(5月20日起执行)

  (1)市内医院

三级甲等医院:起付线1000元,报销比例55%。

三级乙等医院:起付线800元, 报销比例60%。

二 级 医  院:起付线500元, 报销比例80%。

一 级 医  院:起付线300元, 报销比例90%。

乡 镇 卫生院:起付线100元, 报销比例90%。

社区卫生服务:起付线100元, 报销比例90%。

  (2)市外医院

三级甲等医院:起付线3000元,报销比例50%。

三级乙等医院:起付线3000元,报销比例55%。

二 级 医  院:起付线2000元,报销比例80%。

一 级 医  院:起付线500元, 报销比例90%。

二、医疗服务管理和费用结算

   1、参保居民在市内定点医疗机构住院发生的医疗费用,由个人自付部分,由个人以现金方式支付;由基金支付的部分,由定点医疗机构垫支,每月上报城乡居民基本医疗保险经办机构,经其审核后,由市城乡居民基本医疗保险经办机构核支。

   2、参保居民因急诊、紧急抢救在就近的非定点医疗机构住院的,家属应在入院后72小时内(节假日顺延)告知所属的城乡居民医疗保险经办机构。待病情稳定后转入定点医疗机构。72小时内未告知城乡居民医疗保险经办机构的,所发生的医疗费用,城乡居民医疗保险基金不予支付。

   3、参保居民因病情需要转市外医院治疗的,需在所属城乡居民医疗保险经办机构办理转诊转院审批手续。未办理转诊转院审批手续的,所发生的医疗费用,城乡居民医疗保险基金不予支付。

   4、参保居民因急诊、紧急抢救在非定点医疗机构住院的;外出期间发生急诊住院治疗的;因病情需要转市外医院治疗和长期在外地居住探亲等人员的医疗费用。出院后携带医保证、卡、身份证、住院发票、费用明细汇总清单、病历复印件、转院审批手续等资料到所属城乡居民医疗保险经办机构或市城乡居民医疗保险经办机构按规定审核报销。

三、监督管理

   1、建立基金年度超支市县区分担机制。当年城乡居民医疗保险基金支出大于收人的县区,超支部分市上承担20%,县区承担80%。

   2、建立定点医院总额控制下的人均总医疗费用定额管理制度。实行定点医院全年基金支付总额控制和人均总医疗费用定额管理,双重指标考核。定点医院全年基金支付总额超过控制额度和人均定额标准的,超出部分的70%由定点医院承担、30%由基金承担;未达到控制额度和人均定额标准的,节余部分的70%奖励给定点医院。

 

医院医保办

                     二0一四年五月十六日

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